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臂丛神经损伤是周围神经损伤的一个常见类型。臂丛损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。今天，就从臂丛神经的手术方法与注意事项、综合手术入路和手术技巧等方面来系统地了解臂丛神经损伤的治疗方案。
手术目的
外科医师应有合理、明确的手术目的，优先顺序如下：
①屈肘功能的恢复；
②肩外展功能的恢复；
③前臂及手内侧感觉的恢复。
手术方法与注意事项
依据损伤的程度可选择不同的手术方法，包括一期神经缝合、神经松解、神经移植和神经移位术。
术中需要对损伤神经进行刺激和记录。如神经有动作电位，单纯行神经松解术即可。
如果神经完整性完全丧失或经神经损伤部分不能记录到动作电位，则需要切除并做神经移植。
对于上臂丛神经根撕脱，无接受神经移植的近侧断端，可考虑肋间神经移位至肌皮神经以恢复屈肘功能。
▲臂丛根性损伤的类型(脊髓的后面观)
左侧，节前、节后损伤的类型及其预后。右侧，不同损伤的脊髓造影表现。
1：正常神经根。
：后根神经节以远连续性损伤。所有轴突退变，轴突反射试验阴性，没有神经传导。如再生轴突能穿过神经内瘢痕，可能获得部分恢复。
3：同，但神经已经断裂。由于神经内广泛损伤，不可能修复。和3的损伤仅能在颈后三角探查时加以区分。
4：近期神经节前损伤。神经根已从脊髓拉出，由于鞘内渗出，脊髓造影表现为充盈缺损。后神经根节细胞体完整。而它们的中央连接部退变(尚无法证实)；其周围轴突完整，这可经轴突反射试验或神经传导试验证实。
5：同4，但硬脊膜破裂处已经愈合，脊髓造影表现正常。
6：如果硬脊膜没有愈合，形成脑脊膜囊状影出，造影明显可见。这里的神经根有广泛的间质损伤，足以破坏后根神经细胞。轴突反射试验和神经传导试验结果均是阴性，提示神经节后损伤，而不是脑脊膜膨出的脊髓造影表现。
7：罕见的脊髓变形，源于节前神经根断裂
用脊髓副神经移植肩胛上神经和用桡神经束移植腋神经使其支配侧面、中间或三头肌的长头，可以用于重建肩关节的内收和外旋。
脊髓副神经和肩胛上神经邻近，可以做神经转位而不需神经移植。
臂丛神经修补重建后，需要1-18个月来判断神经再生的程度。如认为恢复不满意，应考虑外周重建。
如果肩胛胸壁关节有活动度，肩关节融合术是有益的，可以通过阻止肩关节非自主内旋来改善肘关节的屈曲。
肩关节应融合在外展0°~30°位，因为大多数患者很大程度上依赖上臂-躯干完成持握。
恢复肘关节屈曲功能的手术包括背阔肌、胸大肌、肱三头肌、胸锁乳突肌和屈肌一旋前肌群转位。
极少实施截肢术。如果患者认定无功能的上肢是个累赘，毫无用处，那么截肢并安装假肢或许有所帮助。绝不要为缓解疼痛而实施截肢术。
臂丛神经的综合手术入路
这里介绍的入路用于显露整个臂丛，每一部分均可单独用于显露臂丛的一部分。因为横切口不能延伸而限制了显露，我们不主张使用。
手术技术
患者仰卧，背部垫沙袋。消*铺单范围包括颈、胸上肢及双下肢，后者也应消*以备神经移植取材。
自锁骨上5cm处开始，沿胸锁乳突肌后缘做切口，再沿着锁骨上缘延伸直至三角肌胸大肌间隙的上部。继续沿三角肌胸大肌间隙向远端延伸。跨过腋前皱襞后，Z字形转向腋窝。沿腋窝的皮纹方向切向后方，直至上臂内侧的中点，再平行于神经血管束向远端延伸。
▲臂丛入路的手术切口
在锁骨上方，切开皮下组织和颈阔肌。
结扎颈外静脉，牵开或切断肩胛舌骨肌，显露深筋膜。由于锁骨下静脉，在此区下方几厘米，因此很少能看到。
▲切断锁骨显露臂丛
横行切开深筋膜，清除显露的疏松结缔组织。
牵开或切断胸锁乳突肌的锁骨头，显露内侧的前斜角肌。通常要切断结扎颈横动脉，该动脉在膈神经浅面横过前斜角肌。
膈神经由外向内经过该肌，找到后向内侧牵开。此刻可见到臂丛的所有分支，它们从前斜角肌外侧缘深面穿出形成臂丛的上、中干和下干。
如需更加充分地显露各分支，横断前斜角肌，以便可以看到在断点下方的锁骨下动脉和断点上方的臂丛分支。
如欲见到或游离锁骨深面或其下面的臂丛部分，在锁骨中外1/3交界处继续向深分离。依头静脉确定三角肌、胸大肌间隙，向远侧切开筋膜。
在肱骨止点近端1cm处切断胸大肌腱，向内侧牵引，识别胸锁筋膜并纵行切开，然后切断胸小肌腱，用一缝线标记后牵开。
从上至下显露锁骨后，用线锯锯断(如需要也可部分切除)，分开断端。
在锁骨截骨前，可按其轮廓将一钢板塑形，作为预钻孔的模板，以方便神经重建后的锁骨对合。
只有绝对必需并且在锁骨上下方的组织分离干净后方可截断锁骨。
切断锁骨下肌，结扎切断头静脉。纵行切开上臂深筋膜及包绕神经血管朿的深筋膜，显露整个臂丛。
臂丛各部之间及其与血管的关系，在标准的解剖书籍中都有详细描述，这里不再详细讨论。但有些部分需要特殊强调。
从上臂近端向远端分离时，经常首先发现前臂内侧皮神经横过粗大的腋静脉，不要将其误认为尺神经。尺神经就在附近，游离并向外侧牵引腋静脉即可看到。
向内侧牵拉腋静脉，可以看到腋动脉。向内侧牵拉腋动脉，即可充分显露神经血管束外侧的正中神经；而向外侧牵拉腋动脉、腋静脉和尺神经，可以很容易找到桡神经，它就位于神经血管束其他结构的后方。向近端追踪腋动脉，可见内侧束与外侧束的分支组成正中神经处，该动脉就在其后方。在该处近端、胸小肌腱后方，腋动脉将内外侧束分离，位于后束正前方。
最好能记住肌皮神经在外侧束发出点的变异：通常在胸小肌腱的深面，但也可在更远处发出。有时从外侧束发出多个分支形成该神经。腋神经在后束的发出点通常比肌皮神经从外侧束的发出点稍近一些，然后转向后方通过四边孔。
闭合神经缺损的方法
臂丛的根、干和股等近端部分及其外侧的广泛缺损难以闭合，因为它可发出许多分支，使游离受到限制，这些分支包括肩胛上神经、胸前神经、肩胛下神经和腋神经。
目前在臂丛神经重建中，取一侧或双侧的腓肠神经作束间移植是最常用的方法。由于修复处的张力很小，允许患者早期活动。
如行束间神经移植，术后要用Vlpau绷带制动。
术后36~48h去除伤口内的全部引流物，10~14d拆除缝线,3~4周去除Vlpau绷带。
4周后开始主动的患肢钟摆样活动,6周后开始轻度的外展活动。
显著的功能恢复可能需要3~5年。此期间应进行理疗，以预防关节和肌肉挛缩。
职业康复同样重要，电刺激对失神经支配肌肉是否有益尚无定论。
治疗方法选择
一些臂丛神经损伤，通常是那些闭合性损伤，采用非手术治疗可望获得比较好的结果。
有些情况下，特别是锐器割伤，可首选神经缝合术。
某些臂丛损伤适用于神经松解术，特别是在探查时发现神经成分完整，电刺激后有传导功能者。
尺神经转位到支配二头肌的神经转位术手术技术(Obrlin等)
在上臂前面肱骨远端4cm处胸大肌肌腱处进入，为二头肌肌皮神经起点的体表投影。
▲皮肤切口
纵行切开皮肤，切口长8~10cm，横跨此投影点。切开二头肌筋膜并横向分离肌肉。
▲显露肌皮神经
确定二头肌和喙肱肌之间的肌皮神经，该神经的起点和分布有许多种变化。
确定同一水平的尺神经位置，用电刺激来明确。
显微镜下放大，进行进一步的解剖来明确二头肌的分支。通常血管蒂不会影响神经的解剖，因为血管有更多的横向定位。
从二头肌分离出约cm长短的肌皮神经并离断。
▲显微解剖和神经束，神经内解剖并通过电刺激明确运动支
将远端由内侧向前方旋转以解剖尺神经。
切开尺神经外膜并分离出1-束神经束至足够的长度，用低强度电刺激区分感觉束和运动束，如果外侧屈肌出现反应，则用此束做转移(通常此束是位于尺神经内的前方和内侧)。
将此束从尺神经上向远端分离超过cm。
横向调整神经束并将其用11-0尼龙线无张力缝合到二头肌上。神经吻合的位置位于肱动脉前方，最后在吻合处添加纤维蛋白胶。
▲修复完成
从尺神经和正中神经到肱肌的双神经束转位
手术技术(Mackinnon和Colbrt)
患者仰卧位，上肢外展，取二头肌间沟的中央部分的皮肤切口，剥离至肱三头肌和二头肌间隙。
确定尺神经在肱动脉内侧，并辨认动脉侧面的正中神经。
通过触摸找到二头肌侧面深部的肌皮神经。通过电刺激肱肌和肱二头肌神经束来确定哪支缺少运动功能。
解剖二头肌和肱肌分支并将它们从肌皮神经近端分离，然后把它们牵向尺神经和正中神经。
供体神经选择是基于就近受体神经原则。通常二头肌支靠近正中神经而肱肌支靠近尺神经、但并不都是这样。与受体神经无张力缝合是计划松解位置的原则。有一个经验就是松解供体神经的远侧和受体神经的近侧。用神经刺激可以帮助区分桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌多余的神经束。其他供体神经是来自正中神经的神经束，支配指浅屈肌和掌长肌。正中神经的运动支在神经的内侧，而尺神经的运动支在神经的侧面或中心位置。
▲双束转位修复肌皮神经
A：尺神经发出的尺侧腕屈肌肌支转位吻合肱二头肌肌支
B：正中神经桡侧腕屈肌肌支转位吻合肌皮神皮神经的肱肌支
运动肘关节以确定缝合是无张力的。神经内松解后，将多余的神经束在远端修整后用9-0尼龙线与二头肌支和肱肌支吻合。
如果需要可以放1枚引流管和镇痛泵，并将患者上肢用肩关节固定器制动，允许轻度的范围内的肘关节和肩关节活动。
术后处理
肩关节固定器在术后7d去除，肩关节功能锻炼在术后周开始。在二头肌和肱肌功能恢复后就开始力量练习和后续功能锻炼指导。
脊髓副神经移植重建肩胛上神经手术技术(Mackinnon和Colbrt)
患者俯卧，确定副神经远端的位置、在肩胛切迹的肩胛上神经，标记两者间的横沟。
▲计划手术切口
切开向下解剖到斜方肌。
沿肌纤维的走行横行劈开斜方肌，显露确认下方的冈上肌。切开冈上肌到肩胛骨上缘。
触摸确定肩胛切迹。用花生米(Panut)钝性分离暴露肩胛上韧带，小心避免损伤肩胛上动脉，它的走行正好跨越肩胛上韧带。保护动脉、在直视下分开韧带，暴露肩胛上神经。
▲神经转位之前
刺激肩胛上神经确定其没有功能。
尽量向前上方分离该神经，以保证在无张力情况下缝合。向斜方肌内下方解剖以显露副神经。在斜方肌深部钝性分离，神经电刺激，纵行切口确认副神经。
一旦确认神经，而且电刺激确保神经功能良好后，尽量向远端和下方解剖显露。肩胛上神经和副神经足够的显露有利于移植和无张力修复。
切开肩胛上神经近端和副神经远端。
显微镜下将副神经近端和肩胛上神经远端用9-0尼龙线吻合。
▲重建肩胛上神经功能的神经转位
术后处理
患者术后使用肩关节固定器避免外展，但是可以小心地进行肘关节锻炼防止关节强直和尺神经刺激。
周时进行肩关节活动范围锻炼，冈肌功能恢复后进行力量和功能的运动锻炼。
桡神经移植重建腋神经手术技术(Mackinnon和Colbrt)
患者俯卧，从四边孔上方三角肌后缘到肱三头肌内侧头和长头间的后中间隔做1个纵行切口。切开到三头肌和三角肌层面。
▲计划手术切口
切开三头肌间隔，在肱骨后缘暴露和桡神经一起走行的供体神经，确定四边孔，腋神经在其中走行。
▲转位之前
首先收缩三角肌的后缘。腋神经的皮支走行在三角肌深部，向近端游离该神经有助于确定残留的腋神经。大圆肌横向的肌腱部分位于三头肌长头腱的深层，是重要的解剖标志。
在大圆肌表面钝性分离定位腋神经，其也恰位于向后纡曲的肱动静脉表面。
刺激腋神经确认丧失功能。
通过电刺激确认支配三头肌内侧头的分支，它是一个贴近桡神经走行的单纯分支。
在远端切断该分支，向近端游离到大圆肌的下缘。
锐性切断腋神经的近端部分，包括支配大圆肌的部分。
在显微镜下用9-0尼龙线腋神经的远端和转位的内侧头神经在无张力的情况下间断缝合。
▲重建腋神经功能的神经转位
术后处理
术后应用肩关节固定器，允许肘关节活动防止关节僵直。
周后进行肩关节活动范围的锻炼，在三角肌功能恢复后再进行肌力和功能训练。
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