文章来源
中华肝脏病杂志，.28（11）：-
作者：
马威孙娟王晓玲李方王怀立
DOI:10./cma.j.cn-0726-
摘要
目的
探索儿童急性肝衰竭病因构成，优化病因查找方向、评估短期疗效。
方法
收集年11月至年11月就诊于医院并确诊的儿童急性肝衰竭病例，统计不同性别、年龄段、居住环境、发病季节的病因构成，并分析不同病因的短期预后情况。率的比较和组间构成比比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果
例病例中，病因不明者例（48.31%），病因明确者例（51.69%）。在病因明确组中，药物/*物相关38例（16.10%），感染性相关27例（11.44%），先天发育性/血管性/胆道性相关22例（9.32%），遗传代谢性疾病15例（6.36%），肿瘤相关17例（7.20%），自身免疫性疾病3例（1.27%）；且整体病因分布在不同性别、年龄别及发病季节等因素上差异无统计学意义（P＞0.05），而在不同居住环境上差异有统计学意义（P＜0.05）；不同首诊科室的确因率也不同，其中，肝移植科最高（78.26%），儿科最低（26.09%）。在病因明确的例患儿中，不同病因组之间在性别比例上差异无统计学意义（P＞0.05），在年龄别、居住环境和发病季节上差异有统计学意义（P＜0.05）。其中＜3岁患儿以先天发育/血管性/胆道性和感染性相关为主，而＞3岁患儿以药物/*物相关原因为主；农村患儿以药物/*物相关原因和感染性相关原因居多，而城市患儿以肿瘤及药物/*物相关居多；且夏秋季以药物/*物相关为主，冬春季以感染相关为主。在病因不明组中，内科治疗与外科治疗组相比，临床治愈+好转率之间差异无统计学意义（37.50%比20.00%，P＞0.05）；而在病因明确组中，上述差异有统计学意义（43.96%比83.87%，P＜0.05）。不同病因组之间先天发育性/血管性/胆道性组短期疗效最好（72.72%，16/22），药物/*物相关组次之（60.53%，23/38），肿瘤相关组最差（23.53%，4/17）。
结论
儿童急性肝衰竭约有一半尚不能明确病因，明确病因的患儿其人群分布与年龄、居住环境和季节有关，与性别无关。而不同年龄、不同生活环境、不同发病季节的病因有所倾向，明确病因后对因治疗的临床短期疗效明显好转。
儿童急性肝衰竭（pediatricacuteliverfailure，PALF）是在儿童发生的一种严重且突发的肝细胞功能不全，导致肝脏合成、解*等功能衰竭，进而引起多脏器功能衰竭及死亡。儿童发病率为（1～5.5）/百万，多数病因复杂，难以确定病因，虽然临床治疗上有药物治疗、人工肝及近几年逐渐开展的肝移植手术，但总体病死率仍高达19%～54%，而不同病因预后不同[1]。本研究将从多角度回顾性分析PALF的病因构成，比较不同病因的短期治疗效果，以期优化病因查找方向，提高治疗效率，并为疾病预防提供参考。
资料与方法
一、资料收集
收集年11月至年11月于医院确诊的“儿童急性肝衰竭”病例，统计其人口学资料和相关临床信息。本研究涉及到的患儿监护人均已签署知情同意书及保密协议，医院医学伦理委员会审批通过。
二、纳入和排除标准
符合PALF诊断标准[2-3]：（1）8周内突发严重肝脏生物化学相关指标异常；(2)出现注射维生素K1无法纠正的凝血功能障碍[不伴肝性脑病者凝血酶原时间（PT）＞20s或国际标准化比值（INR）＞2.0；伴肝性脑病者PT在15～20s或INR在1.5～2.0]。排除标准：(1)患儿年龄≤28d或＞18岁；（2）凝血酶原活动度(PTA)＞40％；（3）病历资料重复或严重不完整者。
三、数据收集
收集患儿年龄人口学特征资料（包括性别、年龄、居住环境（农村或城市）、发病时间/季节等）；病史资料、临床症状、实验室检查结果、治疗方案及出院时转归情况。
四、统计学方法
采用SPSS20.0统计软件，多样本率的比较和组间构成比比较均采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
结果
一、人口学特征
本研究共纳入例，其中男性例，女性例，男女比例1.21∶1；男女中位年龄分别为7.5岁和8.0岁，～3岁例（47.88%），～7岁79例（33.47%），～18岁44例（18.64%）；来自农村例（50.85%），城市例（49.15%）；发病季节夏秋季例（56.36%），冬春季例（43.64%）。所有病例首诊科室分布：儿科46例，PICU47例，小儿外科31例，急诊内科37例，消化内科27例，肝移植科23例，感染科25例,确因率方面，肝移植科最高（78.26%），儿科最低（26.09%），见图1。
二、病因分布情况
符合纳入标准的例患儿中，病因不明共例（48.31%）；病因明确共例，其中，药物/*物相关38例（16.10%），感染性相关27例（11.44%），先天发育性/血管性/胆道性相关22例（9.32%），遗传代谢性疾病15例（6.36%），肿瘤相关17例（7.20%），自身免疫性疾病3例（1.27%）。从整体病因上看（包括病因未明者），在性别、年龄段别及发病季节等因素上的差异均无统计学意义（P＞0.05），在居住环境上的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
三、明确病因组患儿人群分布与年龄、居住环境和季节有关
在明确病因的例患儿中发现，不同年龄段常见原因不同（P＜0.05），其中～3岁患儿以先天发育/血管性/胆道性为主，而3岁以上患儿以药物/*物相关原因为主。不同居住环境的患儿其病因构成比差异亦有统计学意义（P＜0.05）；农村患儿以药物/*物相关原因和感染性相关原因居多，而城市患儿以肿瘤及药物/*物相关居多。另外，不同季节的病因不尽相同（P＜0.05），夏秋季以药物/*物相关为主，而冬春季以感染相关为主，见表2。
四、不同病因的治疗方案与短期疗效
以出院时疾病状态为终点进行短期疗效判定，分为临床治愈/好转，恶化/死亡两种。在未明确病因的例患儿中，以内科治疗为主例，外科治疗为主10例，临床治愈+好转率相比，其差异无统计学意义（P＞0.05）。而在明确病因的例患者中，以内科治疗为主91例，外科治疗为主31例，两组临床治愈+好转率相比，其差异有统计学意义（P＜0.05），外科治疗组（83.87%，26/31）优于内科治疗组（43.96%，40/91），见表3。在病因明确组中，药物/*物相关原因的内外科治疗的短期临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05），而先天发育性/血管性/胆道性相关及遗传代谢性疾病者的短期临床疗效差异有统计学意义（P＜0.05），总体来看，先天发育性/血管性/胆道性相关短期疗效最好（72.72%，16/22），药物/*物相关次之（60.53%，23/38），肿瘤相关最差（23.53%，4/17），见表4。
讨论
PALF病因复杂，多个研究表明其确因率仅有40%～60%[4]。目前，针对肝衰竭的治疗方法有内科药物治疗、血液净化治疗、外科手术干预及肝移植手术等，针对不同病因采取相应的治疗措施，其短期疗效明显好转[5]。而不同地区和国家、不同年龄段、不同环境、不同季节其病因的分布情况不尽相同[6-9]。因此，了解更多与儿童肝衰竭病因分布相关的因素将更有利于我们及时准确地找到病因，从而改善预后。
儿童由于自身的组织器官发育尚未成熟，认知功能不完全，加之监护人重视程度不够及检查手段有限，其病因构成与成人有很大区别[9]，大体上可分为药物/*物相关、先天发育性/血管性/胆道性、感染性相关、遗传代谢性疾病、肿瘤相关、自身免疫性疾病等六大因素。
本研究中共纳入的例PALF，整体病因在不同性别、不同年龄、不同居住环境及不同发病季节上无明显倾向性，且48.31%患儿未发现明确病因，医院一项研究结果类似[10]，说明PALF病因复杂、隐匿，给临床诊治带来很大困难。但本研究结果显示，不同的科室其确因率又不同。整体来讲，外科（肝移植科、小儿外科）高于内科（儿内科、消化内科、急诊内科），究其原因，外科收治的患者多具有选择性，以胆道疾病为主，且除了常规检查外，还进行肝脏病理学检查，提高了阳性率[11]；而内科科室大多以无创检查为主，或部分成人科室在儿童疾病原因查找上经验不足，而我院感染科主要收治的以肝病为主，在查找病因上经验丰富，且肝穿刺技术成熟，PICU作为收治儿童危重症的专业科室，检查手段全面，与各科室联系紧密，内外科方法均能使用，且处理并发症能力较强，故阳性率亦偏高，这也提示在排除外科疾病后建议到PICU或肝病专科就诊，以提高PALF的确因率。
分析例明确病因的患儿发现，肝衰竭原因构成在不同年龄段上差异有统计学意义（P＜0.05），小年龄段（＜3岁）患儿以先天发育性、遗传代谢病及感染相关为主,而较大年龄段（＞3岁）患儿以药物/*物相关原因居多，与国外研究结果类似[12-13],也说明一些先天发育性的问题在生后较短时间内即有临床表现，易被发现，比如先天性胆道闭锁[14]、肝豆状核变性[15]、进行性家族性肝内胆汁淤积症[16]等，而年龄小、免疫系统不成熟，又是感染的高危因素；而较大年龄段患儿用药不慎重，没有详细区分儿童与成人用药，医院或个人诊所，儿童用药知识欠缺、中成/草药使用相对较多且不规范、不监测等情况较多，且年龄稍大儿童活动范围大，季节性户外活动多，认知力不足，意外事件发生率较高，如中成药，*蕈中*、*蜂蛰伤、*蛇咬伤等。在不同居住环境上，原因构成比的差异有统计学意义（P＜0.05），本研究结果显示，农村患儿以药物/*物相关原因和感染性相关原因居多，而城市患儿以肿瘤及药物/*物相关居多，这与农村和城市的卫生条件、医疗条件、经济条件及环境因素不同有关。在发病季节上，夏秋季以药物/*物相关为主，而冬春季以感染相关为主，其原因构成比差异有统计学意义（P＜0.05），夏秋季节多；中原地区以农忙为主，各种农业操作、除草剂、杀虫剂、驱蝇剂及各种农药使用频繁，而冬春季节气候干冷、也正是感染性疾病好发时节。
而在治疗方法和短期疗效上，本研究结果显示在明确病因前，内科或外科治疗组的短期临床治愈+好转率差异无统计学意义（P＞0.05）而病因明确后，内科或外科治疗组的短期临床疗效都明显提高，恰恰说明查找病因及对因治疗的重要性。病因未明组中，内科和外科组临床治愈+好转率仅为37.5%和20%，而这一比例在病因确定后上升为43.96%和83.87%。可以看出，以内科为主的治疗无论病因确定与否，其病死率都很高，而外科为主的治疗在确定病因后临床疗效明显改善，特别是一些先天发育相关及遗传代谢相关的疾病，若能及时进行肝移植术，大大提高了临床疗效[17-18]，建议临床医生多鼓励此类疾病的患儿家属考虑肝移植手术。而药物/*物相关的治疗好转率稍差（60.53%），可能是由于药物*性复杂，特别是来源于动植物的生物复合*素，涉及多个器官损伤，单纯解决肝脏问题不足以获得好的预后，故行肝移植术时要慎重考虑。恶性肿瘤相关好转率最低（23.53%），这和疾病本身在全身的转移、浸润有关。
综上所述，儿童急性肝衰竭病因复杂，近一半患儿难以明确病因，且这部分患者的预后相对较差；病因明确的患儿中其病因构成与年龄、居住环境及发病季节有关，而这部分患者的短期预后较好，特别是先天发育及遗传代谢性疾病相关者。
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